单位名称

详细地址

邮 编

联系人

电话

邮 箱

学员姓名

性别

职务

所在部门

电  话

（含区号）

传 真

手  机

您最关注哪些内容

                              单 位 签 章

二〇一五年  月  日

联系人： 张 青             手  机：18810957869

电  话：010- 52706508

传  真：010- 52706670

Email： 18810957869@139.com

备注：1.请认真逐项填写此表；

      2.此表复印有效。